De fapt, înregistrările SOAP sunt un instrument utilizat de lucrătorii din domeniul sănătății pentru a înregistra dosarele medicale ale pacienților și pentru a informa alți personal medical, dacă este necesar. În special, există mai multe secțiuni care trebuie completate în înregistrarea SOAP, și anume secțiunile Subiectiv (S), Obiectiv (O), Evaluare (A) și Planificare (P). Deoarece înregistrările SOAP ulterioare vor fi transferate de la un profesionist medical la altul, asigurați-vă că utilizați un limbaj clar și direct atunci când îl completați. Furnizând informații exacte cu privire la diagnosticul și starea de sănătate a pacientului, îl veți ajuta fără îndoială la obținerea celui mai bun tratament medical!
Etapa
Partea 1 din 5: Completarea părții subiective
Pasul 1. Întrebați simptomele pacientului
Rugați pacientul să-și împărtășească reclamațiile, astfel încât să puteți identifica simptomele pe care le întâmpină. Descoperiți informații despre plângerea principală a pacientului și puneți-o imediat în partea de sus a înregistrării SOAP. Plângerea principală a pacientului sau Plângerea principală (CC) poate ajuta alți personal medical să analizeze schița stării pacientului rezumată în înregistrarea SOAP.
- În secțiunea Subiectivă a notelor SOAP, trebuie să notați diferitele simptome pe care le întâmpină pacientul și toate formele de tratament pe care le-a luat pacientul.
- Unele dintre problemele medicale obișnuite cu care se confruntă pacienții sunt durerea toracică, scăderea poftei de mâncare și dificultăți de respirație.
- Dacă doriți, puteți solicita, de asemenea, partenerului sau rudei pacientului informații suplimentare.
Bacsis:
Dacă pacientul se plânge de mai multe simptome simultan, acordați mai multă atenție simptomului care are cea mai detaliată descriere pentru a identifica plângerea principală.
Pasul 2. Folosiți acronimul OLDCHARTS pentru a obține informații utile de la pacienți
În lumea medicală internațională, OLDCHARTS este un sistem mnemonic utilizat de personalul medical pentru a-și aminti întrebările care trebuie adresate pacienților. După ce ați pus întrebările de bază rezumate în OLDCHARTS, scrieți răspunsurile pacientului, astfel încât înregistrările SOAP să poată fi gestionate mai bine. Mai exact, OLDCHARTS este un acronim pentru:
- Debut: Când a simțit pacientul prima dată plângerea principală?
- Locație: Unde se află plângerea principală a pacientului?
- Durata: Cât timp a simțit pacientul plângerea principală?
- Caracterizare: Cum ar descrie pacientul plângerea sa principală?
- Factori amelioratori sau agravanți: Există factori care îmbunătățesc sau exacerbează plângerea principală a pacientului?
- Radiații: Plângerea principală a pacientului apare doar la un moment dat sau apar intermitent?
- Tipare temporale: Plângerile principale apar întotdeauna la momente specifice?
- Severitate: Pe o scară de 1-10 (10 fiind cea mai rea), care este scara de plângere principală a pacientului?
Pasul 3. Includeți istoricul familial al pacientului și / sau istoricul medical
Întrebați dacă există antecedente medicale sau chirurgicale în familia pacientului. Dacă da, includeți data diagnosticului pacientului și / sau numele medicului care a efectuat procedura operatorie. Apoi, identificați, de asemenea, dacă familia pacientului are sau nu o afecțiune similară pentru a confirma sau a elimina posibilitatea unor probleme genetice.
Asigurați-vă că includeți doar detalii importante pentru pacient. Cu alte cuvinte, nu includeți un istoric medical detaliat al familiei pacientului dacă informațiile sunt irelevante
Pasul 4. Includeți numele și / sau tipul de medicament pe care pacientul îl ia în prezent
Întrebați dacă există sau nu medicamente eliberate fără rețetă sau eliberate pe bază de rețetă care sunt luate pentru a trata plângerea principală. Dacă există, rețineți numele medicamentului, doza de medicament, modul de administrare a medicamentului și frecvența de administrare a medicamentului. Dacă pacientul ia mai multe medicamente, vă rugăm să le notați unul câte unul.
De exemplu, ați putea scrie: Ibuprofen 200 mg administrat oral la fiecare 6 ore timp de 3 zile
Partea 2 din 5: Completarea obiectivelor
Pasul 1. Înregistrați semnele vitale ale pacientului
Verificați pulsul, respirația și temperatura corpului pacientului, apoi scrieți rezultatele într-o înregistrare SOAP. Dacă rezultatul este mai mare sau mai mic decât limita normală, verificați din nou pentru a vă asigura că rezultatul este cu adevărat corect. Amintiți-vă, măsurarea semnelor vitale trebuie făcută cu metoda corectă, astfel încât alt personal medical să o poată înțelege imediat cu o singură privire.
Secțiunea Obiective a înregistrării SOAP se referă la datele pe care le măsurați și colectați de la pacienți
Pasul 2. Notați diversele informații pe care le obțineți din rezultatele examinării fizice
În special, examinați zona plângerii pacientului, astfel încât să puteți nota rezultatele detaliate ale siguranței în înregistrarea SOAP. În loc să scrieți simptomele pacientului, căutați semne obiective prin procesul de examinare fizică. În cele din urmă, reveniți la asigurarea faptului că conținutul notelor dvs. SOAP este foarte clar și îngrijit, pentru a nu confunda alți personal medical atunci când le citiți.
De exemplu, în loc să scrieți „durere abdominală”, puteți scrie „durere în abdomenul inferior când zona este apăsată”
Bacsis:
Este recomandat să vă notați observațiile pe o foaie separată, astfel încât conținutul înregistrării SOAP să fie îngrijit și bine gestionat.
Pasul 3. Enumerați rezultatele examinărilor speciale efectuate de pacient
Deși depinde într-adevăr de gravitatea reclamației, poate fi necesar să efectuați teste suplimentare, cum ar fi o scanare cu raze X sau tomografie computerizată (tomografie computerizată). Dacă pacientul este supus unor examinări suplimentare, asigurați-vă că rezultatele sunt incluse în înregistrarea SOAP, deoarece are potențialul de a afecta procesul de tratament ulterior.
Atașați rezultatele scanării, precum și fotografiile și / sau datele examinării pacienților din laborator, astfel încât și alți personal medical să poată vedea
Partea 3 din 5: Completarea secțiunii de evaluare
Pasul 1. Înregistrați orice modificare a stării medicale a pacientului
Dacă pacientul s-a consultat cu dvs. sau dacă a văzut un alt profesionist medical, sunt șanse să existe deja înregistrări SOAP care să înregistreze istoricul lor medical. Următoarea dvs. sarcină este să identificați modificările plângerilor medicale ale pacientului, apoi să notați efectele negative sau pozitive ale metodelor de tratament anterioare ale pacientului.
De exemplu, dacă pacientul a primit anterior o rețetă pentru antibiotice, rețineți reducerea umflăturii experimentată de pacient
Pasul 2. Enumerați problemele medicale ale pacientului în ordinea semnificației
Dacă pacientul are mai multe plângeri simultan, încercați să le enumerați în ordinea severității, cu cea mai severă plângere în partea de sus a listei. Dacă este dificil de identificat cea mai gravă problemă, încercați să întrebați pacientul plângerea care îl deranjează cel mai mult pe pacient.
Pasul 3. Enumerați toate diagnosticele pe care le-ați făcut
Dacă reușiți să găsiți un diagnostic clar, scrieți-l imediat sub problema pacientului. Dacă fiecare problemă are o cauză diferită, enumerați toate cauzele pentru a căuta diagnosticul cel mai potențial. Apoi, recitiți informațiile pe care le-ați enumerat în secțiunile Subiectiv și Obiectiv pentru a estima cauza cea mai probabilă.
Dacă aveți probleme cu identificarea cauzei principale, încercați să faceți speculații logice pe baza tuturor datelor pe care le-ați găsit
Bacsis:
Dacă este posibil, determinați un diagnostic care acoperă mai multe probleme simultan. Enumerați și diverse afecțiuni medicale care pot interacționa între ele.
Pasul 4. Enumerați motivele care stau la baza determinării fiecărui diagnostic, referindu-vă la informațiile rezumate în secțiunile Subiectiv și Obiectiv
Dacă pacientul are mai multe diagnostice în același timp, nu uitați să dați note speciale dacă vreunul dintre diagnostice se simte conflictual.
Furnizați întotdeauna o descriere a fiecărui diagnostic, astfel încât alți profesioniști din domeniul medical să știe motivele care stau la baza deciziei dvs. de a alege o anumită metodă de tratament
Partea 4 din 5: Completarea secțiunii de planificare
Pasul 1. Includeți informații despre toate formele de examinare care trebuie efectuate de pacient
Citiți din nou diagnosticul pe care l-ați scris în secțiunea Evaluare din înregistrarea SOAP și stabiliți dacă sunt necesare sau nu alte teste pentru a confirma diagnosticul. În special, enumerați toate formele de examinare care corespund fiecărui diagnostic în ordinea semnificației.
- De exemplu, poate fi necesar să aveți o procedură de tomografie computerizată sau o examinare cu raze X pentru a determina cauza care stă la baza problemei medicale.
- Includeți informații despre etapele pe care pacientul trebuie să le facă după efectuarea unei examinări speciale, atât dacă rezultatele sunt pozitive, fie negative.
Pasul 2. Notați orice terapie sau metodă de tratament pe care pacientul ar trebui să o încerce
Dacă simțiți că pacientul are nevoie de reabilitare, cum ar fi prin terapie mentală sau fizică, nu uitați să includeți aceste informații. Pe de altă parte, dacă pacientul trebuie doar să ia medicamentele prescrise de medic, trebuie doar să precizați tipul de medicament necesar împreună cu doza și durata tratamentului.
Uneori, procedurile chirurgicale trebuie efectuate dacă starea pacientului este suficient de severă
Pasul 3. Includeți o recomandare pentru consultare cu un specialist, dacă este necesar
Dacă tipul de tratament sau tratamentul necesar pacientului nu este în conformitate cu domeniul dvs. de cunoștințe, vă rugăm să includeți o sesizare către un medic specialist pe care pacientul trebuie să îl viziteze. În special, recomandați numele specialistului adecvat pentru fiecare diagnostic, dacă nu a fost identificată o cauză specifică, astfel încât pacientul să știe unde să meargă mai departe.
Partea 5 din 5: Setarea formatului de înregistrare SOAP
Pasul 1. Enumerați vârsta, sexul și reclamațiile pacientului la începutul notei
În partea de sus a înregistrării SOAP, enumerați vârsta și sexul pacientului, urmate de reclamația medicală. În acest fel, alți profesioniști din domeniul medical trebuie să se uite la înregistrările dvs. o singură dată pentru a identifica diagnosticul medical al pacientului și posibilul tratament.
De exemplu, ați putea scrie „Femeia de 45 de ani are dureri abdominale inferioare”, pentru a deschide o notă SOAP
Pasul 2. Asigurați-vă că ordinea conținutului din înregistrarea SOAP este corectă
Aceasta înseamnă că toate informațiile despre pacienți pe care le primiți trebuie înregistrate într-un format Subiectiv-Obiectiv-Evaluare-Planificare. Astfel, alți cadre medicale care au citit nota nu își vor pierde drumul. Dacă doriți, în loc să luați note sub formă de propoziții, puteți utiliza și puncte glonț. Indiferent de formatul pe care îl utilizați, asigurați-vă că rezultatele sunt clare, concise și ușor de citit.
Practic, nu există reguli privind formatul sau lungimea conținutului, atât timp cât ordinea conținutului din înregistrările SOAP este Subiectiv-Obiectiv-Evaluare-Planificare
Bacsis:
Asigurați-vă că toate abrevierile medicale sau jargonul pe care îl utilizați sunt ușor de înțeles pentru cititorii din toate categoriile sociale.
Pasul 3. Scrieți sau tastați note SOAP în formatul necesar pentru locul de muncă
Majoritatea clinicilor au folosit un sistem digital de păstrare a evidențelor folosind formulare online pentru a simplifica procesul de completare și diseminare a înregistrărilor SOAP. Cu toate acestea, există încă unele locuri care solicită angajaților să creeze manual înregistrări SOAP. Asigurați-vă că urmați întotdeauna formatul solicitat de locul de muncă pentru a face rezultatele mai ușor de gestionat.
sfaturi
De fapt, nu există o limită lungă sau scurtă pentru a scrie note SOAP. Cel mai important, nota ar trebui să conțină toate informațiile necesare și să fie ușor de citit
Avertizare
- Organizați toate secțiunile într-o înregistrare SOAP pentru a o păstra curată și ușor de citit. În acest fel, alte persoane nu vor fi confuze atunci când citesc fișa medicală a pacientului pe care o creați.
- Pentru ca ceilalți să nu se confunde când vă citesc notele SOAP, nu utilizați prea multe abrevieri sau acronime în ele.
